一例认知行为疗法改善阿斯伯格综合征青少年攻击性行为的概念化报告

来源/作者：   浏览人数:(2521) 发布时间：2019-09-30

• 

  
  

  本文节选自《心理咨询理论与实践》

  2019 年 9 月第 1 卷第 7 期

  投稿：

  https://www.sciscanpub.com/journals/tppc

  编委会

  《心理咨询理论与实践》

  顾问：江光荣  华中师范大学  

         （美）Robert Portnoy  

          北京师范大学  

          University Of Nebraska-Lincoln

  主编：徐凯文  北京大学  

          章劲元  华中科技大学

  编委会：（按姓氏首字母排序）

  费俊峰 南京大学

  何红娟 中南财经政法大学

  胡月 大连理工大学

  孔燕 中国科技大学

  赖海雄 武汉大学

  刘明波 复旦大学

  李桦 中山大学

  李焰 清华大学

  李艳 合肥工业大学

  李媛 电子科技大学

  彭萍 湖南大学

  施琪嘉 华中科技大学附属同济医学院武汉市心理医院

  宋宝萍 西安电子科技大学

  田宝伟 北京交通大学

  吴才智 华中师范大学

  吴和鸣 中国地质大学（武汉）

  吴少怡 山东大学

  武志红 广州武志红心理咨询中心

  杨丽 天津大学

  杨文圣 上海交通大学

  姚斌 西安交通大学

  袁红梅 中南林业科技大学

  本文探讨如何对患有阿斯伯格综合征的青少年进行认知行为治疗取向的个案概念化。一位初中男生经常与同学发生冲突，无法适应班级环境。其情绪不稳定时具有攻击性行为，给自身和他人带来安全隐患，后经转介诊断为阿斯伯格综合征。在心理老师的辅导下，通过沙盘游戏帮助他表达和宣泄情绪，提供情感支持;同时，运用认知行为疗法(CBT)帮助他调整认知，管理情绪，学习基本的人际交往技能，经过一个学期的心理咨询，其攻击性行为大为改善，基本适应班集体。

  阿斯伯格综合征(Asperger Syndrome，AS)是由1944年德国儿科医生HansAsperger提出的，是一种无明显言语障碍，智商正常或超常且典型症状较轻的自闭症。但AS患者通常存在明显的社会交往功能障碍、情绪管理障碍和注意力集中障碍。患有阿斯伯格综合征的青春期少年，更容易与他人产生冲突，出现攻击性行为[1];而其异于常人的生理、心理特征也使他们很难融入到班级里。特别是刚进初中，面对新的环境，适应性问题表现得尤为突出[1]。

  背 景

  开学后的一个多月，一位班主任找到心理老师着急说道:“今天我们班的张晓(化名)与同学发生冲突后躺倒了三楼走廊花坛上不下来，后来级长来了才把他拉了下来。”通过进一步交谈了解到，该名同学行为古怪、非常不合群，容易被激惹，一个月来经常遭受同学排挤和嘲笑，无法融入班集体。近日打架次数频繁，情绪愈发不稳定，某日放学后张晓挡在公交车前面，不让车辆离去;故意毁坏小区内多辆电动车。

  心理老师与其母亲沟通，了解到张晓是早产儿，出生时出现过短暂的大脑缺氧，后来发现并没有影响到智力和语言发展。在学校，因为他奇怪的走路姿势和说话方式常被同学模仿和嘲笑，受到同龄人排挤。被同学欺负后，回到家里会大发脾气。妈妈除了耐心开导张晓外，并没有带他去医院进行诊断。

  心理老师在事发当天下午，待张晓情绪平复后约他到心理室。他给人的第一印象是，个子高大，皮肤白皙，有礼貌;走路姿势不是很协调;简单地交流后，发现他语言表达正常但语速慢，说话有重复，语调生硬，回避对方的目光接触。对自己感兴趣的话题会滔滔不绝。通过心理老师的初步判断，张晓的心理发展水平低于同龄人。再加上他情绪不稳定，有攻击行为，无法融入班集体，建议张晓父母及时带他去医院专科门诊进行诊断。

  后经医院诊断，确诊为阿斯伯格综合征，伴有情绪障碍，医生建议门诊治疗，张晓开始服药，情绪状况有所稳定。

  评估与分析

  2.1  促发因素

  张晓因早产在育婴箱内出现过短暂大脑供氧不足，头围比较大。在小学阶段，其语言和肢体协调性发展异于同龄人，具体表现为:学究式的语言，说话缺乏连贯性，常常从一个话题跳转到另一话题;肢体动作笨拙不协调，走路姿势夸张，因而经常被同学嘲笑、模仿。阿斯伯格综合征患者的特异特征就是活在“自我之中”，这使得张晓的社交能力的发展出现障碍，没有朋友，被人欺负，因而内心积压了很多负面情绪难以排解。在小学阶段，张晓没有表现出攻击性行为，但压抑的负面情绪得不到宣泄，进入初中后便集中爆发。具体表现，在认知上:对外界的不信任甚至敌对;在行为上:冲动且具有攻击性，在情绪上:紧张、易怒，狂躁。

  另一方面，青春期男生随着身体的发育，力量感不断增加，张晓初一时已经达到一米七的身高，非常壮实。当外界出现不友善的言行时，他便会予以还击，而当他通过“暴力”方式解决冲突时，这些成功体验会强化他攻击性行为的认知——“拳头可以解决问题，我是最厉害的”。

  2.2  认知与行为的横断分析

  通过访谈，了解到张晓目前的主要问题是无法融入到班集体中。一方面张晓自身行为古怪，活在自我的世界，很难交到朋友。另一方面，同班同学对这样一个“怪咖”确实多加议论，少有理解。导致张晓认为周围环境是不友善的、不安全的，甚至是他需要用武力去征服的。从张晓的主诉中，寻找出现频率较高，对他影响较大，持续时间较长的典型事件进行“认知—情绪—行为”的横断分析。张晓的典型自动思维是“我小时候常被欺负，是因为我不够强大，现在如果有人敢欺负我，我就打他”，“哪些看我不顺眼的，都是需要我去征服的，他们是敌人”，由此引发了张晓愤怒、恐惧、甚至躁狂的情绪症状，随之而来的典型行为表现为:冲动，打架，破坏公物、扰乱秩序，甚至自杀威胁。

  2.3  认知与行为的纵向分析

  从张晓典型的自动思维出发，运用“箭头向下”技术探测其深处可能的“核心信念”，并思考哪些早年经历可能与此信念的发展和维持相关，这些经历对他意味着什么。具体而言，张晓的父母都是受过一定教育的知识分子，给予了张晓很多包容和关爱。但由于社交障碍，张晓无法建立友谊，因而在同伴交往中长期压抑不良情绪。父母并没有意识到张晓的行为异常是出于疾病，没有及时带他去医院就诊。当他在学校被同学欺负，父母会采取安慰加严格要求的方式教导他，原谅并包容那些不友善的同学。然而，阿斯伯格综合征典型症状就是社交障碍，当同学的嘲笑与排挤并没有因为张晓的忍让而减少时，张晓就会产生“外界是危险的，同伴是不友善的”“我太弱，所以被欺负”这样的核心信念。为了避免消极的核心信念被证实，张晓逐渐发展出了一些认知、行为的应对机制。具体表现为，先发制人。一方面以他“自我中心”的方式去主动结交朋友，一旦被拒绝或者遭遇挑衅就用攻击性的行为予以还击，这在他的观念里一则可以避免被欺负，二则可以征服他人，让大家觉得自己很厉害。

  2.4  概念化总结

  基于以上分析，依据贝克博士提出的“三级认知系统”对张晓的认知概念化进行总结和提炼，具体见表1。该认知概念化图能更为清晰、简洁地体现自动思维、中间信念和核心信念之间的关系，这也是CBT取向的个案概念化中最为核心的部分[2]。

  目标与计划

  近期目标：宣泄不良情绪;学会在支持、安全的氛围中表达情绪。

  长期目标：修正歪曲的认知;发展适应性的信念;减少攻击性行为;增加积极的应对方式。

  过  程

  每周安排1次个体心理辅导，每次45分钟;分为3个阶段，共计15次辅导。

  4.1  第一阶段：情绪宣泄(第1~4次咨询)

  本阶段主要目标是建立良好的咨访关系，让张晓感受到心理老师对他的理解与接纳，在安全、真诚的氛围中，通过沙盘帮助他觉察和宣泄内心的愤怒和不安，理解自己的负面情绪对人际交往的不良影响。

  辅导过程摘录——

  张晓来到心理辅导室看到沙盘玩具很感兴趣，“老师我可以玩这个吗?”“当然可以。”我回答道。就这样，沙盘开启了我与张晓的第一次辅导，这与我的预期计划不谋而合。

  他在玩具架和沙盘间来回忙碌着，建设他的沙盘世界，我感觉到张晓已经沉浸在他的沙盘制作中，我在一旁没有打扰他，15分钟后他完成了沙盘。

  “可以和老师介绍一下你的作品吗?”

  “你看这是我的城堡，在城堡的周围有一支很厉害的军队，他们正在和野兽对峙着，保卫着我的城堡。”

  张晓将很多战争类的沙具放到了沙盘里：将一个瞭望台建筑用护栏结结实实地围了起来，周围布满了全副武装的士兵和坦克军车，而与其相对的是一群凶猛的野生动物，如老虎、狮子、狼、蛇等。

  “这些野兽他们会进攻城堡吗?”我好奇地问道。

  “是呀，所以我需要一支队伍来防御保卫我的城堡。”他神情有些激动地回答道。

  “作品中有你吗?”我继续问道。

  “城堡前站着这个就是我，就是那个骑士。”我看到这个沙盘中除了军队之外只有他一个人。

  “整个作品中你最满意的是哪个部分?”

  “对军队最满意，他们很厉害，可以消灭所有野兽。”

  沙游中出现很多猛兽与军队的对峙的场面，通过对抗的形式解除问题。这是张晓的内心冲突和攻击性表现。

  张晓愿意与人交往，希望赢得同伴关注，但是缺乏对他人情感的理解力，不能灵活应对各种不同的情景，小时候常被同伴孤立、欺负;进入青春期身体发育后让他有了力量感，在人际交往受挫的时候会选择暴力解决问题，更加难以发展友谊，因而整个城堡中只有他一人。

  张晓的自我形象——骑士，他说：“我像骑士一样，很厉害，能保护自己，因为有很多动物要进攻我。”骑士在这里是力量强大的象征，即展现了他渴望自己变得强大能够保护自己不再被欺负的一面，又反映了其内心深处焦躁不安的情绪体验。

  几次沙盘游戏辅导对于心理老师和张晓来说都很有意义，通过沙盘我们建立了良好的咨访关系，找出他潜意识中的恐惧、焦虑，缓解紧张和愤怒[3]。当张晓把内心冲突呈现在沙盘中时，不仅自身消极情绪得到呈现与缓解，还可以帮助他清楚地表达自己的观点、感受和意图。

  4.2  第二阶段：认知转变(第5~10次)

  几次沙盘游戏辅导后，张晓似乎很愿意主动找心理老师聊天，分享一些与在学校和家里发生的事情。这一阶段心理老师通过认知行为疗法来转变歪曲的信念和想法，帮助张晓意识到想法如何影响自己的行为，进而影响人际间的交往。发展灵活的、有适应性的信念减少其情绪困扰和攻击行为。

  咨询摘录——

  我：你手里拿着的是什么书?

  晓：《十宗罪》，老师你知道这本书吗?

  我：不知道，你能跟老师讲讲吗?

  晓：是讲破案的，里面有四个超级警察，他们侦破各地发生的特大罪案。

  我：哦，这些警察都很厉害，身怀绝技，你很崇拜他们是吗?

  晓：是的。

  我：你想拥有这种侦探能力对吗?

  晓：是的，这样就不会被人欺负，还可以干掉坏人(抹脖子的动作)。

  我：但书里也有些暴力血腥的内容，对吗?

  晓：对呀，很刺激。

  我：这些内容对你来说可能是有风险的，你会尝试模仿。

  晓：你怎么知道的?

  我：老师听说，你时常会和同学打架对吗?

  晓：是的。

  我：一般什么情况下你会动手呢?

  晓：我感到很气愤(他的手握紧拳头)。

  我：回想一下，那些时候你在想些什么?

  晓：他凭什么笑我，就是欠揍。我打赢了他(们)就会服我了。

  我：真的是这样吗?你曾经有过通过打架而结交朋友的经历吗?

  晓：(沉默)他们不会欺负我、笑话我了。

  我：嗯，那他们会主动和你玩儿吗?

  晓：不会。

  我：所以通过打架并不能帮你交到朋友，只是会让别人怕你对吗?

  晓：沉默了很久，好像是的。

  ......

  通过这次的辅导，了解到张晓的攻击行为除了压抑的情绪、歪曲的认知，还与他喜欢阅读暴力类小说有很大关系，通过阅读模仿习得，在现实中去尝试，成为他现阶段处理同学之间矛盾和情绪宣泄的主要方式。

  本阶段辅导帮助他明确这些行为对自身和他人的危害。同时转变其核心信念——用武力是不能征服一切，赢得友谊。同时，帮助他建立具有适应性灵活的信念：有少数同伴的不友善不能代表外界都是充满危险;真正危险的是对自己和他人有攻击性和破坏性的行为;他人的不友善，并不是他的错，他可以选择离开而非攻击。

  4.3  第三阶段：行为转变(第11~15次咨询)

  经过10次咨询，张晓的情绪状态基本稳定，歪曲的认知也逐渐得到调整，打架惹事的情况减少了很多，班级同学里对他的态度也有所缓和。但张晓依然没有什么朋友，有时候会主动找老师搭话。看得出来他很孤单，也缺乏自信。因而第三阶段，心理老师帮助张晓发掘优势，建立自信，学习基本的人际交往技巧，逐步融入班集体。

  咨询实录——

  我：听说妈妈她加入了一个QQ群。你知道吗?

  晓：是的。

  我：群里的人都和你有些像。

  晓：同样的症状。

  我：我们用特征好吗?同样的特征。我们每个人都有不同的特征，不是吗?

  晓：是的。

  我：你能接受自己和别人不一样吗?

  晓：能。

  我：说说你的优点吧，老师觉得你帅，白，高，记忆力好。

  晓：能力不够强。

  我：能力还在慢慢发掘中不是吗。

  晓：是的。

  我：缺点呢?

  晓：学习不好(眼神躲闪欲言又止)。

  我：你有时处理不好与同学的关系，对吗?

  晓：嗯。

  我：当别人伤害你的时候，你不知道该怎么办。于是通过打架来解决。

  晓：嗯。

  我：问题解决了吗?

  晓：没。

  我：老师教你一种办法，当下次与同学产生冲突，你怒火难耐的时候，请做深呼吸(带领他一起进行呼吸训练)，然后到操场上跑两圈。

  ......

  我：妈妈送我一本书，我想让你帮我读一段。

  晓：(朗诵《阿斯伯格综合征信心宣言》)。

  我：真棒。这首诗表达了你心里的想法吗?

  晓：是的(肯定的语气)。

  我：回去把他背下来好吗?下次见我被给我听。

  晓：好。

  我：还有一个长期作业，发现你的专长。

  晓：上楼梯快。

  我：那说不定可以跨栏呢，下次问问体育老师好吗?

  晓：好的。

  本阶段通过网络和面谈的方式与张晓妈妈加强沟通，目的是希望父母在对待张晓时不要过分溺爱也不要过于严厉，更加不要轻易放弃，要营造一种温馨、和谐的家庭氛围，让孩子的心理产生安全感[4];再者，要配合老师发掘张晓的优点和长处，对他在人际交往中的正向行为予以及时肯定和奖励，帮助其强化价值感和自信心。

  总结与反思

  经过一个学期门诊心理治疗和在校心理辅导，张晓的情绪状态明显改善，攻击行为有所减少，学会了一些基本的人际交往技能。虽然还是会对自己感兴趣的话题滔滔不绝，但有时候也学会关注对方的话题，主动关心他人。张晓妈妈说：“在家里有什么想法会主动跟我们交流，没之前那么无理取闹了，乱发脾气了。”班主任老师也反应：“与同学关系融洽了一些，也经常主动找老师交流。”班里同学们在张晓的慢慢变化中，也增加了对他的理解与包容，现在张晓基本上已经融入到这个集体中。

  阿斯伯格个案在中小学并不多见，因为其特殊性，这类学生总会被老师忽视或不解，在同学中被孤立、排斥。在本案例中，这位阿斯伯格综合征初中生伴有情绪障碍，当人际冲突发生时行为缺乏自制力，出现自伤或者攻击性行为，给校园安全带来很大隐患。当遇到这种情况，需要心理老师突破保密原则，及时向学校和上级主管机构上报，与家长进行沟通，转介至医疗机构进行诊断与治疗。

  当案主回到学校后，心理老师的包容、理解与接纳给他提供了重要的情感支持，让他积压在内心的负面情绪有宣泄的途径。在此基础上调整认知，进行行为矫正，如帮助他学习如何在人际冲突的时候控制愤怒;如何避免喋喋不休的自说自话;如何去站在对方的角度想问题。

  班级友善包容的氛围在很大程度上会影响阿斯伯格综合征孩子的情绪稳定和个性发展。在本案中，除了定期给案主进行个体辅导外，心理老师还会对他所在班级的同学进行团体辅导，帮助同学们了解阿斯伯格综合征，希望大家给予更多的理解和包容，建立一个温暖友善的班级氛围，给案主更多自我成长与发展的空间。同时，心理老师与班主任、科任老师进行定期沟通，将问题及时反馈，帮助他们更好地应对特殊学生的融合教育[5]。

  尽管多数阿斯伯格综合征少年的智力正常甚至超常，但在日常生活和融合教育的过程中，他们仍会时常感到无所适从，并出现明显的情绪问题和偏差行为。这需要家长、老师还有社会携手，给予他们更多的关注、关心与关爱，帮他们更好地融入同龄人的学习生活，并顺利完成学业，学有所长。

  参考文献详见：

  https://www.sciscanpub.com/uploads/2019/09/26/tppc20191033v3.pdf

  
  

  转载自：三仓心理学界
  

  
  

上一篇文章： 心理学教你，如何缓解焦虑和烦躁？

下一篇文章： 愤怒情绪要怎样表达？